帅哥 发表于 2010-3-20 00:21:27

· 慢下来。急躁是和人为因素相关的错误的首要诱发因素,这类错误也包括那些和重复性任务相关的错误。· 执行检查单的命令应该由S O P的规定中所指定的飞行员下达,这一点必须严格遵循。这样做的目的是为了确保检查单设计中的检查-和-平衡原则(check-and-balancePhilosophy)不被打破。这样做还能够加强情境意识,使得两名飞行员都能够保持对飞机状态的了解。不要提倡“在你有空的时候”执行检查单的观念。Alan Dean 是一家大型公务机公司飞行部的首席安全官。他同时也拥有作为航线机长,航线检查员和飞行安全管理者的丰富的经验。在近十年的时间里,Dean作为飞行安全调查员服务于国际航线飞行员协会(ALPA)。Shawn Pruchnicki 是一名Comair 航空公司的C R J200 型飞机的机长,他以前作为ALPA的事故调查员和人为因素工作主管,参与了大量的事故调查工作。他还在俄亥俄州立大学教授系统安全,人为因素和事故调查方面的课程。

帅哥 发表于 2010-3-20 00:21:40

参考书目:1. U.S. National Transportation SafetyBoard. Aircraft accident report:Northwest Airlines, Inc., McDonnellDouglas DC-9-82, N312RC, DetroitMetropolitan Wayne County Airport,Romulus, Michigan, August 16,1987.NTSB/AAR-07/05.2. Dismukes, R.K.; Berman, A.B.;Loukopoulos, L.D. The Limits ofExpertise. Aldershot HampshireEngland: Ashgate Publishing.3. Pruchnicki, S. “Raising Awarenessfor All.” Professional Pilot.Volume 42, no. 4 (2008) 72–74如果正在执行检查单的过程中被打断,应该重新执行整个检查单。飞行安全基金会 | 航空安全世界 | 2008年12月| 17安全条例水的 警 示NTSB指出,应该对直升机承运人提出更高的要求,以使得乘客操作救生筏的意识能够有所提高作者:LINDA WERFELMAN一架Air Logistics公司的Bell 206L1型直升机在墨西哥湾坠毁后,一名乘客在等待救援时死亡,根据这一事件,美国国家运输安全委员会(NTSB)建议应该增加告诉乘客如何激活外挂救生筏的相关信息。

帅哥 发表于 2010-3-20 00:21:53

NTSB以信件的形式向美国联邦航空局(FAA)引述了2007年12月29日Air Logistics公司的直升机坠毁事件,在信件中还附带了两条安全建议。事故调查还在进行。初步调查表明,坠毁发生时是仪表飞行条件,直升机正在向一个位于墨西哥湾的近海钻井平台进近,直升机入水坠毁后飞行员和三名乘客当时都没有死亡,但是一名乘客在救援人员到来前因为溺水窒息导致体温过低而死亡——窒息是因为其气管中进水。其他两名乘客受了轻伤,飞行员受了重伤。N T S B调查中说,三名乘客在当地时间14:30从墨西哥湾的一个钻井平台登机,准备飞行20分钟到基地平台。生还的两名乘客说在起飞前飞行员并没有向他们进行飞行前安全说明。

帅哥 发表于 2010-3-20 00:22:06

18 | 飞行安全基金会 | 航空安全世界 | 2008年12月安全条例飞行员告诉调查员,在直升机接近基地平台的时候,他遇到了“倾斜云底覆盖的甲板”、有顺风,同时观察到“动力下降”。他说因为高度低,他没能改出直升机,或者在直升机撞向水面时使用紧急漂浮装置。他估计当时的天气条件是:云底高300英尺到500英尺,能见度1英里(2公里)到5英里(8公里)。NTSB在附带安全建议的信件中指出,当时直升机“因为无意中下降高度,而在撞到水面之前也没能制止住下降的趋势,并且最后直升机倒扣在水面上。”“由于是无意中的下降,飞行员可能没有意识到直升机马上就要接触到水面,所以在直升机进到水里之前没能够激活或者放出安装在起落撬上的浮筒。”初步事故调查报告中说,撞击之后,水涌入直升机,飞行员和乘客们从直升机中逃生,然后他们为自己的救生衣充气。然而,他们并没有放出两个外部6人救生筏。一入水,飞行员和乘客们都试图游到大约100码(96米)外的无人执勤的基地平台上,但是他们被8到10英尺高(2到3米)的大浪分隔开了。

帅哥 发表于 2010-3-20 00:22:16

NTSB的信件中说,大约两个小时以后,一个渔民听到了两名生还者声嘶力竭的呼救,把他们连同第三名遇难乘客的遗体一起拉上了他的船。渔民把他们的位置通知了美国海岸警卫队,海岸警卫队大约在两个小时后救起了飞行员;因为长时间暴露在49华氏度(9摄氏度)的水中,他已经“严重体温过低”,NTSB说。直升机的飘浮装置由六个浮筒组成——前、中和后浮筒都安装在直升机的左右起落撬上——它们可以通过驾驶舱中飞行员侧面的环状浮筒充气手柄来充气。救生筏集成在中间的浮筒上,并且设计成可以通过三个T—形手柄中的任何一个来充气,这些手柄的分布位置为——一个安装在直升机内的飞行员操纵台上,其他两个在直升机外面,安装在前十字支撑管上。

帅哥 发表于 2010-3-20 00:22:27

NTSB说,在面谈的时候,飞行员没有说明在直升机入水后他为什么没有通过直升机内部的T—形手柄来展开外部救生筏,尽管他已经接受了外部救生筏的使用训练。飞行员说,从直升机中逃生后,他爬到了直升机的机腹上,并且让乘客们去拉救生筏的“红色手柄”(那就是外部T—形手柄中的一个),但是乘客们不知道手柄的位置。一位生还的乘客说,他以为飞行员说的是他们救生衣上的红色充气释放片。两位生还的乘客说,他们并不知道直升机还装备有外部激活手柄的外部救生筏。机舱内的T—形手柄的使用说明被印刷在飞行员座椅上面的顶板上的标牌上,但是在直升机外部没有标牌来说明外部T—形手柄的所在位置或其使用方法。在一封2007年NTSB为支持其另一项安全建议而写给FAA的信件中,引证了四起发生在墨西哥湾的直升机坠毁事故,在这些事故中的乘客和机组成员都从坠毁撞击中幸存,但是他们都没能发现救生筏,或者没有足够的时间找回救生筏。信件还描述了另外三起墨西哥湾直升机事故,这几起事故中无人遇难;事故中飞行员都使用了外部救生筏,其中一起在直升机自转过程中飞行员还使用了浮筒。

帅哥 发表于 2010-3-20 08:10:54

能够通过拉出机内手柄或者两个外部手柄中的任意一个来释放贝尔2 0 6 L 1 直升机上的救生筏。飞行安全基金会 | 航空安全世界 | 2008年12月| 19安全条例“在这起事故中,如果飞行员用任何一个T—形手柄放出外部救生筏,那么机上人员就可能不会长时间暴露在49华氏度的水中,遇难的乘客可能就能够生还了。”2008年6月,浮筒/救生筏系统的制造商告诉NTSB,他们正在设计外部救生筏T—形手柄的标牌,而且计划以向直升机承运人发布服务通告的形式来提供这种标牌,同时FAA计划发布一份建议安装标牌的特别适航情报通告(SAIB)。

帅哥 发表于 2010-3-20 08:11:08

然而,因为SAIB不具有强制性,同时它只适用于一家浮筒/救生筏制造商,所以十月份NSTB向FAA提出了一个安全建议,建议包括“要求所有装有外部救生筏的涡轮动力直升机的运营商为每个外部T—形手柄都安装一个专门的标牌,标牌必须清楚地指明手柄的位置,同时也须提供如何使用手柄来启动救生筏的说明。”所推荐的行动是非常必要的,因为NTSB相信外部标牌会“帮助乘客发现并启动外部T—形手柄,尤其是在飞行员对此无能为力的时候。”

帅哥 发表于 2010-3-20 08:11:21

NTSB还建议,FAA应该“要求所有涡轮动力直升机的运营商要求其机组在起飞前向乘客告知的飞行前简要安全说明中,加入关于包括内外救生筏在内的所有漂浮救生设备的位置和启动方法的信息。”美国联邦航空条例第1 3 5 部《Commuter and On-DemandOperations》中要求飞行员在起飞前要确认所有乘客都收到了关于救生设备位置的口头说明,同时,如果此次飞行涉及到“延程跨水飞行”——离海岸超过50海里(93公里),或者是从海上直升机机场起飞——说明中必须包括救生筏和其他漂浮设备的相关内容。但这次事故飞行并不符合跨水飞行的定义。

帅哥 发表于 2010-3-20 08:11:33

Air Logistics航空公司《飞行操作手册》的中要求机组需对救生设备的位置做飞行前说明,但是并没有特别要求其中必须包括和救生筏相关的内容。NTSB指出其已经在1999年向FAA提出建议,建议FAA应该对执行特定条件的水上飞行任务的“空中的士”和观光飞行的飞行前安全说明的内容提出要求,要求机组应向乘客说明如何使用漂浮装置。所谓特定条件的水上飞行任务是指飞行高度“使得直升机在紧急情况时不足以飞到适合的着陆场地,也包括那些在离海岸线少于50海里的距离内的水上飞行”后来的FAA法规中颁布了一项这方面的要求——但其只适用于空中观光飞行,而不适用于“空中的士”服务。
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