航空论坛 › 民航安全 Civil Aviation Safety › Aero Safety World 航空安全世界

帅哥 发表于 2010-3-20 00:19:39

记忆威胁还有一个和重复性的任务相关联的会对人们的记忆产生不良影响的难以捉摸的人为因素。特别是当这种因素和执行那些特定的任务相关联的时候（如进入跑道的动作提示执行进跑道检查单等），在实际情况下人类的大脑会产生对从未做过的事情的一种错误的记忆。特别是在思路被打断后更容易出现这种现象。例如，CRJ的机组十分可能在收到并开始执行其滑行指令后打算执行滑行检查单。实际上机长起初也在飞机刚开始移动后命令执行这个检查单。但是紧接着机长立即打断了副驾驶执行检查单的动作，因为这时需要澄清并证实滑行路线。在像这种被中断的情形下，机组的思想中会产生基于以前的经验的错误的记忆。因此，这个已经发生错误的机组在之后执行起飞前检查单的时候，可能存在着“错误”的记忆认为他们已经完成了滑行检查单。这种认为在开始滑行的时刻已经完成了滑行检查单的错误记忆同样也会在其他上百个航班中产生。

帅哥 发表于 2010-3-20 00:19:50

这个概念称为“ 源记忆混淆”。人们在被打断或有急躁情绪时特别容易出现源记忆混淆，就像CRJ和DC-9飞机的机组发生的那样。另一种和记忆相关的人性的弱点是，人们通常不善长记住那些需要延迟执行的动作。这种人性的弱点称为“预期记忆失效”，人们经常会忘记延迟的任务，直到出现一个十分明显的提示——例如，出现“襟翼形态”飞行安全基金会 | 航空安全世界 | 2008年102月| 113314| 飞行安全基金会 | 航空安全世界 | 2008年12月封面故事声响警告——来提醒我们忘记了执行检查单。一个十分常见的例子是，当管制员要求飞行员在绕过天气后报告天气没影响能够“直飞”的情况，在这种情况时，飞行员经常会忘记这个需要延迟执行的通话，直到管制员询问“现在可以直飞了吗？”才会记起。显然，在上面两个案例中的副驾驶都做出了延迟放襟翼的决定；明显地，他们也都没有记起这项需要延迟执行的任务。幸运的是CRJ机组收到了“襟翼形态”声响警告这个十分明显的信号，提示他们忘记了检查单；而DC-9的机组就没有这么幸运了。

帅哥 发表于 2010-3-20 00:20:00

预期偏见威胁另一种潜伏在CRJ和D C-9飞机驾驶舱中的威胁称为“预期偏见”。简单的描述是，预期偏见使你“看到”那些你预期或想要看到的情况，即使这种情况从未发生。在CRJ离港的案例中，进跑道检查单的最后一个项目是确认“T/O CONFIG OK（起飞形态正常）”咨询信息在电子显示器上显示。这个信息的目的是进一步证实襟翼设置在符合起飞构型的正确位置。虽然电子显示器上没有显示这个信息，但是副驾驶在事故征候调查时却说他“认为”他看到了这条信息。要理解这种不符合逻辑的现象是困难的，但是有一种解释能够提供一个相对合理的解释。因为副驾驶在每次进入跑道时总能看到“T/O CONFIG OK（起飞形态正常）”信息，所以他已经对这种经验习以为常了。对于那些已经建立了百分之百成功率的信息，副驾驶的预期偏见可能会使他相信这个信息有显示出来。也许只是向电子显示器的不经意的一瞥对于预期偏见的形成就已经足够——副驾驶“看到”了他预期中想看到的信息。

帅哥 发表于 2010-3-20 00:20:13

检查单纪律威胁飞机和程序的设计通过多层防御体系来防止错误演变发展成事故。D C-9的CVR（驾驶舱语音记录器）记录下了飞机失速抖杆器发出的声音，这是另一层防御措施。在正常情况下，机组在得到抖杆器发出的警告后将会通过减小飞机的俯仰姿态和增加推力的方法来修正速度过小。无论如何，DC-9的机长没能识别出飞机已没有足够的升力，他开始增加飞机的俯仰姿态，因为他认为抖杆的原因是他们遭遇了风切变。机长的决断在当时时间紧迫的环境中并不是没有理由的，因为ATIS中指出低显然，两个航班中的副驾驶都做出了延迟放襟翼的决定；明显地，他们也都没有记起这项需要延迟执行的任务。

帅哥 发表于 2010-3-20 00:20:24

飞行安全基金会 | 航空安全世界 | 2008年12月| 15封面故事空风切变报告是有效的。但是之后的事故调查显示飞机并未遭遇风切变。因此，虽然飞机的失速警告系统工作正常，但是机长的对风切变的错误理解使这层飞机自身的防御措施失去了作用。这个结果凸现出了另一个优先于飞机硬件防御措施的极为重要的防御层——人的防御作用。这还暴露出人类的错误和其局限性能够多么轻易的摧毁多层坚固的防御体系。同时，就像飞机的防御体系一样，人的防御体系是通过精密完善的规则系统来工作的。在驾驶舱中检查单就是一种这样的规则系统。

帅哥 发表于 2010-3-20 00:20:34

根据调查的叙述显示，D C-9 的机长从未根据标准运行程序（SOP）要求滑行检查单或起飞前检查单。由于没有能够依据标准检查单程序，机长只能依靠副驾驶来确保完成那些必要的程序。由于偏离了SOP，可以想象副驾驶被任务所占据的程度，他必须收听ATIS信息，确认起飞数据，履行正常的职能，并且还要准备执行机长没能要求执行的检查单。

帅哥 发表于 2010-3-20 00:20:44

另外，机长依赖副驾驶以自己的步调来执行检查单突破了检查单设计宗旨中的一个十分关键的两端的安全因素。如果正确的执行检查单，适当的方法应该是操纵飞行员基于当时的飞行阶段来要求执行检查单。作为备份，如果指派的飞行员没能喊出检查单指令，另一名飞行员应该提醒并质疑。执行检查单的所有步骤如果都由一名飞行员执行，那么就会失去关键的安全备份。机长能够将执行检查单的责任被动地或积极地移交给副驾驶。她或他能够通过告诉副驾驶“在你有空时完成检查单。”来进行积极的移交。另一种情况是，机长通过允许一名过分自信的副驾驶在没有指令的条件下自己完成检查单来被动地移交检查单责任。由于这两种方法显著地破坏了关键的防御层，因此任何一种在实际运行中都是不可接受的。两名飞行员必须保持他们各自的责任以确保完成检查单。

帅哥 发表于 2010-3-20 00:20:55

认知饱和我们在此还要讨论保持“驾驶舱静默”的好处。虽然人们的大脑拥有令人惊讶的能力，但是就像计算机一样，完成每一项任务和每一项不同的评估在大脑中设置认知命令。当这些指令超出单一个体的能力时，新出现的信息就可能接收不到或不能被理解。这种情况被认为是“ 认知饱和”，并且这种情况一旦发生就会阻止下一个任务的完成。甚至忽略那些与飞行无关的谈话也需要消耗脑力，也有可能在安全方面妥协。例如，当副驾驶在听机长讲述其周末度假计划时，他就可能会成为源记忆混淆的牺牲品，从而导致其错误地认为他已经完成了检查单。在机组间进行适度的交谈是否能够有助于建立机组成员之间的联系方面还存在着一些争论。即便这种论点成立，这种形式的交谈也必须遵循人们的认知局限性规律并且遵守和驾驶舱静默规定相关联的安全优势。

帅哥 发表于 2010-3-20 00:21:06

解决策略以上的这些威胁呈现出和驾驶舱环境相关的固有的弱点以及飞行员们追求驾驶舱中的完美表现时所带来的问题。不幸的是，一个小小的失误或是对SOP的偏离就能够将机组和乘客置于危险之中。从单一事件的角度，一些违背安全的事件看上去不会产生后果——如没有完成滑行简令，或轻微的违反驾驶舱静默规定。但是这些事件一旦与其它保护层同时被突破结合起来，而机组又未能察觉，那么安全裕度将会迅速减思维错误和警告系统失效决定了这架DC-9 飞机在底特律的命运。16 | 飞行安全基金会 | 航空安全世界 | 2008年12月封面故事小，导致飞行滑向事故的边缘。当威胁出现的时候，作为职业飞行员当然想知道如何来处理它们。以下的一些解决策略勾勒出了如何克服那些可能会导致安全裕度减小的人类正常的局限性的技术：

帅哥 发表于 2010-3-20 00:21:17

·认识到中断能够改变人们的行为并且会严重损害安全裕度。中断是一种威胁并且应该被当作事故的预兆。对于任何中断都应该保持警觉。· 如果受到打扰或由于运行的需要不得不延迟执行检查单，应该通过清楚直接的告知你的飞行搭档来克服可预期的记忆丧失问题。在这么做的时候，还应该口述一个详细的包括何时完成延迟任务的计划。这样做能够使其他机组成员确认将会执行这个任务。·理解线索能够对记忆产生巨大的影响。因此一个两名机组成员都能够识别的记忆帮助工具可以在进行任务延迟的时候充当提示的角色。·如果正在执行检查单的过程中被打断，应该重新执行整个检查单。这样做能够大大降低出现源记忆混淆问题的可能性。· 应用“口到，眼到，手到（saylook-touch）”确认技术来克服预期偏见。例如，在执行检查单的过程中通过口中说出襟翼设置值，眼睛看襟翼指位表的读数并且手摸襟翼手柄的方法来确认襟翼是否设置正确。通过结合多重的感官输入，能够达到更高的任务专注层级。

查看完整版本: Aero Safety World 航空安全世界