帅哥
发表于 2010-3-20 08:11:53
NTSB说，“这起事故证明，无论直升机距离合适着陆场地或海岸线的距离如何，直升机上装备的所有漂浮设备都需要对乘客进行说明。”在与事故调查员的会面中，事故飞行员没有说明为什么他没有按要求进行飞行前安全说明。“如果事故飞行员向乘客做了这样的说明，Air Logistics的飞行操作手册中强调公司的飞行员在安全说明中应包括漂浮设备的使用信息，那么乘客们就可能已经加深了对外部救生筏存在的了解，同时也会了解操作救生筏的方法，”NTSB说：“尽管乘客安全须知卡中包含了外部救生筏的信息，但是因为乘客可能没有阅读或者没有完全理解其内容 ，安全须知卡本身不能有效的传达关键的安全信息。”您可以从FSF的出版物中获得更多这方面的信息:联系F S F 的编辑人员。Waterproof Flight Operations,a special issue of FlightSafety Digest, September2003–February 2004 。资料是以光盘的形式发送的。两名幸存的乘客表示，他们都不知道直升机上装备有带有外部释放手柄的外部救生筏。20 | 飞行安全基金会 | 航空安全世界 | 2008年12月飞行运行美国国家交通安全委员会（ N T S B ） 指向塞斯纳Citation飞机最近所发生的和结冰相关的事故，以及到现在为止仍在进行的被NTSB主席Mark Rosenker称为“正在进行的切断”的另一个产品，这个产品是指在传统的关于如何循环使用充气式除冰罩的指导方法和之间存在着断层，最近的研究显示这个指导方法是没有根据的甚至是危险的。委员会已经为了改变陈旧的指导方法和业已形成的习惯而奋斗了十多年。对于NTSB和其他寻求改变的单位来说，显而易见的问题是航空业内有大量的人并不认为这种改变是有必要的。
帅哥
发表于 2010-3-20 08:12:09
好几代的飞行员都被教导，要等到机翼前缘结了一定数量的冰了之后再开始使用循环充气的除冰罩。传统的训练中警告飞行员过早地使用除冰罩会形成一种称为“冰桥”的有危害的现象，这种现象会致使除冰罩只能在冰桥或者冰壳下面往复循环却不能触及到它们，从而使得除冰设备失去作用。今年8月份公开的，关于2007年3月17日的Citation500型飞机事故的报告中，简要介绍了一个被NTSB称为“有限”调查的产品，但是报告中特别强调了委员会为了改变除冰罩的操作方法所进行的长达10年的努力。‘没有失速抖震，没有警告’事故发生时C i t a t i o n机组正在执行从他们位于佛罗里达州Punta Gorda的基地到马萨诸塞州的Beverly的急救飞行。飞机上还有一名随机医护人员，一名急救专家，还有患者和患者的丈夫。
帅哥
发表于 2010-3-20 08:12:23
机长45岁，拥有4,950飞行小时的飞行经验历，包括3,200小时的本机型飞行经历。副驾驶60岁，拥有波音737机型执照并有25,982小时的飞行经历，但他只有25小时的Citation机型的飞行经历。这架飞机于1974年出厂，累计飞行了22,000多个飞行小时。这架飞机没有装备任何结冰检测装置和类似于抖杆器等的失速警告设备。失速警告是由机翼内侧前缘条在接近失速时产生的空气动力来提供的。在着陆构型下将在到达失速速度前5海里/小时引起抖震，这种警告的假设条件是机身上没有污染物；结冰时失速速度也相应增加。
帅哥
发表于 2010-3-20 08:12:35
当时Beverly Municipal机场报告的地面风为310°/8kts，能见度1英里（1600米）有轻雾，漫天云云底高500英尺。当时使用的进近方式为34号跑道的目视盘旋进近，但是飞行员告知管制员，根据公司运行手册的要求，当云底高低于1500英尺时禁止进行目视盘旋进近。机组要求进行16号跑道的GPS（全球定位系统）直接进近，并得到ATC的许可。当飞机高度3500英尺进云的时候飞行员打开防冰。报告中说：“其后一会儿，副驾驶注意到风挡玻璃上开始出现冰花，尽管如此，因为两名飞行员都没有看见机翼上有任何结冰的迹象，机组始终没有启用机翼除冰罩。”当飞机高度接近最低下降高度时，600英尺，飞行员目视机场，并且继续以107海里/小时（比进近参考速度大10节）的速度下降。
帅哥
发表于 2010-3-20 08:12:53
飞行员告诉调查人员，飞机刚刚飞过一排树木之后，右机翼突然下沉。飞行员说：“只是突然失去了升力，并没有任何失速抖震，也没有任何警告。我试图改平坡度并加油门以抵抗下沉的趋势，但是不管用，直到右机翼撞到了跑道道面。”根据飞行员的描述：“（飞机）接着沿着跑道方向滑跑，飞行员随后将飞机滑进机坪，在这期间再也没有发生其他不正常的事情。”这起事故中无人受伤。‘挖空的区域’两名飞行员都深信这种状况是由风切变引起的。但是，当时既没有报告有任何的颠簸，而在Citation之后一会儿也同样在16号跑道着陆的Canadair航空公司的挑战者飞机的机组也指出他们进近时并没有遇到风切变。报告指出：“（Citation）机组在把飞机滑到停机坪后，他们进行了飞机外部检查。他们注意到右机翼向上弯曲了大约10度，并且在机翼前缘（和）水平安定面上有少量的薄冰。飞飞行安全基金会 | 航空安全世界 | 2008年12月| 21飞行运行作者：MARK LACAGNINA虚构的故事和习惯势力阻止了鼓励更早和更频繁使用防冰所作的努力行员描述这些冰的厚度少于四分之一英寸（6m m）。机坪上的客户服务人员估计那条机翼前缘的薄冰带的厚度为十六分之一到八分之一英寸（2至3毫米），其宽度为2英寸（5厘米）。
帅哥
发表于 2010-3-20 08:13:08
美国联邦航空局（FAA）的调查人员对飞机的检测显示飞机严重损坏。“飞机右侧机翼/油箱的上蒙皮破裂，主翼梁暴露在外。”报告中说：“翼梁折断，右机翼的外侧部分和副翼向上弯曲。”调查人员发现飞行员是依据C i t a t i o n飞机的飞机飞行手册（AFM）的要求来操作飞机的结冰保护系统的。手册中规定指示外界大Citation防冰系统皮托管（2）静压管（2）电动除冰风挡引气防冰/排雨机翼前缘内侧电动除冰罩机翼前缘外侧气动除冰罩发动机进气口引气防冰尾翼前缘气动除冰罩风挡酒精除冰来源：美国国家交通安全委员会图一22 | 飞行安全基金会 | 航空安全世界 | 2008年12月飞行运行气温度在4℃和零下30℃（40℉和-22℉）之间，且在可见水汽中运行必须开启防冰设备。飞行员在下降进入云层之前就已经打开了防冰。A F M还规定：“表面除冰设备（除冰罩）应当在冰已经聚集到大约四分之一和二分之一英寸（13m m）之间的厚度时再使用。过早地使用除冰罩可能导致在机翼上形成冰桥。”两名飞行员都说他们在进云后目视检查了机翼，且并未发现结冰情况。因此他们没有启动除冰罩。
帅哥
发表于 2010-3-20 08:13:18
机长告诉调查人员，他一直被这样教导，如果“过早使除冰罩充气，将会形成一个挖空的区域。”副驾驶说他拥有更多的有除冰罩设备的飞机的运行经验， 但是也曾经学到“ 除冰罩有一些负面的特点”，应等到结冰的厚度达到四分之一和二分之一英寸时再使用。冰桥这起事故中飞行员的表现没有什么明显错误的地方，NTSB的责备则是落在了FAA和塞斯纳公司身上。报告中指出导致事故的可能的原因是“飞机制造商在关于如何操作气动除冰罩的方面未能提供足够的指导和程序。而FAA未能在这方面提供足够的官方指令也是事故的原因，因为FAA未能向飞机制造商提出要求，来指导飞行机组在进入结冰条件之前打开除冰罩。”
帅哥
发表于 2010-3-20 08:13:31
报告注意到许多其他厂商的A F M中也指导机组延迟使用除冰罩，直到冰聚集到四分之一到一英寸（25m m）后再使用。报告中说：“指导说明中包含了防止冰桥发生的内容，但是FAA和飞机制造商们却不能提供冰桥真实存在的证据。”理论上，冰桥最初是一层有延展性的薄冰，因此当除冰罩充气膨胀时这层冰将会变形而不会碎裂。这层冰将依照除冰罩充气膨胀时的形状塑造成型，然后变硬，吸附更多的冰并形成一个不受除冰罩膨胀和收缩影响的冰壳（冰桥）。开始关注这种现象是源于1997年1月9日在密执根州Monroe发生的Comair 3272航班坠毁事故。当时这架Embraer 120Brasilia飞机正在被雷达引导向着底特律Wayne County大都会机场进近。当机组在4000英尺高度脱开自动驾驶仪时，这架飞机几乎反转过来并迅速冲向地面，机上29人全部丧生。
帅哥
发表于 2010-3-20 08:13:42
根据NTSB的调查，这起事故的原因是飞机上结了少量坚硬的冰并在飞机进近减速时引起失速。而飞行员根据公司的运行指导材料，没有使用除冰罩。调查显示， 在事故发生的大约一年前，E m b r a e r已经更新了其A F M以建议飞行员在一旦有结冰的迹象时就开启除冰罩。N T S B发现，即使对冰桥现象十分关注，Comair和其他9家运行Brasilias飞机的美国航空承运人都不曾将这项更新的内容编他们的指导程序中。Comair的标准飞行手册（FSM）中告诉飞行员由于过早的启用除冰罩会“导致冰层形成除冰罩充气膨胀后的形状，致使之后飞行中的除冰行动失败，因此在结冰厚度不到四分之一到二分之一英寸时不要启动除冰罩。”
帅哥
发表于 2010-3-20 08:13:54
对Comair的事故调查产生出加油机喷洒带颜色的水进行试飞过程中第一次测试后在三菱M U - 2 除冰罩上残留的冰。飞行安全基金会 | 航空安全世界 | 2008年12月| 23飞行运行几项建议，包括呼吁整个航空业一起努力“对飞机制造商，航空承运人和（涡桨飞机的）飞行员进行关于可能不易觉察的，坚硬的薄冰的危害方面的教育。一旦飞机进入结冰条件就立刻使用机翼前缘防冰靴是十分重要的。⋯在结冰条件下保持最小空速也十分重要。”后来发生的和结冰有关的事故激励NTSB向那些装备有防冰靴的喷气式飞机的承运人提出了相似的建议。
